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【臼井式レイキ 個人指導】　お申し込みフォーム

個人情報の保護と漏洩には責任を持って万全の体制を敷いております。どうぞご安心下さい。
（このフォームに記入、送信すると自動的にあなたの情報は暗号化されます。
つまり、あなたの個人情報が読み取られる事はありません。）

◆メールアドレスは、yahoo hotmail等のフリーメールアドレスも使用可ですが、
その場合、当協会からのお返事があなたのコンピュータの迷惑メールフォルダに入る
可能性がある事を予めご了承下さい。

◆万が一お申し込み後にキャンセルされる場合、ご予約の取り直しが出来ます。
◆当協会の受講生ですか？
 はい　（さら探 受講含む）　⇒\9,600　　★必須
いいえ ⇒\12,600
◆希望日時

（ここには、現在募集中の
ウェブ告知日程の範囲内で、
貴方が来訪可能な時間帯を
出来る限り長時間ご記入下さい。）
 第１希望
月　日　時頃〜時頃まで★必須
第２希望
月　日　時頃〜時頃まで★必須
第３希望
月　日　時頃〜時頃まで
◆お名前（本名） 姓: 名:様　　★必須
◆ふりがな さま　　★必須
◆メールアドレス （半角）
確認ﾒｰﾙは、こちらへお送りします！
 　　★必須

※記入ミスが多いため、どうぞご注意を。

ミスがあると、当方からはご連絡のとりようがないためです。

（yahooメールアドレスの場合、当方からのご連絡が あなたの
ＰＣの迷惑メールフォルダに届いていないか、ご確認下さい。）
◆携帯メールアドレス （半角）

（この後は、担当師範と、携帯電話
同士でのやりとりになります！）

（お持ちでなければ、PCアドレスを
ご記入下さい。） 		この後は、あなたの携帯アドレスへ
仮予約日時をご連絡いたします！

　　★必須

※記入ミスが多いため、どうぞご注意を。

記入ミスがあると、仮予約をお取りする事がかないません。
（携帯電話をお持ちでない場合のみ、ＰＣアドレスを記入）

◆緊急用 携帯電話番号（半角）

（緊急連絡時に必要です。）

（お持ちでなければ、自宅電話番号
などをご記入下さい。）

 　　★必須
正確な番号をお願いいたします！

（電話番号の、情報の外部漏れはありません）

メールでのご連絡が取れない場合や、万が一、施術が
急に行なえなくなった時など、お掛けする事がございます。
予めご了承下さい。
◆都道府県
◆年齢 （さしつかえなければ） 歳（代）
◆性別
男性
女性
◆お申込は、初めてですか？
２回目以上ですか？
 初めて　　　　　　★必須
２回目以上
◆もしも どなたかと開始時刻を
前後に連ねて予約を取りたい
場合、可能な限り配慮致します。

希望者のお名前をどうぞ。		 様
◆その他、確認事項やご質問が
あれば1000文字以内で、どうぞ。
（例えば、太極緩と同日の予約を取りたい、または
すでに太極緩の予約を取っている時もこちらに日時を。）
◆万が一ご予約が取れなかった
場合、上記ご希望時間内で、
キャンセル待ちは希望されますか？
はい　　　　★必須
いいえ
◆今後、当協会の先行予約情報
メールを配信希望されますか？

（最新のスケジュールが決まる
たび、一般よりも早くお知らせ＆
先行予約を致します。）		 はい　　　　　　　　　　　　　　　★必須
すでに登録済みです
いいえ

（※月１〜２回程度・配信解除はいつでも自由に行なえます。）
◆『笑顔大国ニッポン！』を
配信希望されますか？

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２営業日以内の返信とさせて頂いておりますので、予めご了承下さいませ。

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